Aanmeldingsformulier Praktijk de Bongerd

Persoonlijke gegevens van het kind
Voorletters
Voorvoegsel
Achternaam (zoals op zorgpas vermeld)
Roepnaam
Geboortedatum
Geslacht
Identiteitsbewijs en nummer
BSN (voorheen sofi-nummer)
Gegevens ouders
Burgerlijke staat:

gehuwd samenwonend gescheiden alleenststaand

Ouder (1)
Voorletters:
Voorvoegsel:
Achternaam zoals (zoals op zorgpas vermeld):
Roepnaam:
Geboorte datum:
Telefoonnummer privé
Telefoonnummer werk
Mobiele telefoonnummer
E-mailadres
Opleiding en werk
Hoogste opleiding
Beroep / werkzaamheden
Woonadres
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats

Ouder (2)
Voorletters:
Voorvoegsel:
Achternaam zoals (zoals op zorgpas vermeld):
Roepnaam:
Geboorte datum:
Telefoonnummer privé
Telefoonnummer werk
Mobiele telefoonnummer
E-mailadres
Opleiding en werk
Hoogste opleiding
Beroep / werkzaamheden
Woonadres
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats

Andere kinderen in het gezin (indien van toepassing)
Achternaam	Roepnaam	M /V	Geboren	Opleiding

Verzekering van het aangemelde kind
Zorgverzekeraar basisverzekering
Polisnummer basisverzekering
UZOVI-nr zorgverzekeraar

Verwijzer

Huisarts

andere verwijzer, namelijk:

geen verwijzer

Gaat u akkoord met uitwisseling van informatie tussen psycholoog en huisarts/verwijzer?	ja, in overleg nee

(Voor kinderen jonger dan 17 jaar is een verwijsbrief van de huisarts nodig. )

Naam verwijzer
Straat en huisnummer verwijzer
Postcode verwijzer
Woonplaats verwijzer
Telefoonnummer verwijzer

Behandelgegevens

Wilt u onderstaande vragen indien van toepassing beantwoorden? Geeft het opschrijven er van u een slecht gevoel, doe het dan niet. In het eerste gesprek komt e.e.a dan vanzelf wel aan de orde.
Is het kind eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Zo ja, bij wie of bij welke zorginstelling?
Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling?

Wat is de reden dat u nu (opnieuw) hulp zoekt?
Van welke klacht of probleem heeft u en/of het kind nu het meeste last?
Geef een lijst van zoveel mogelijk klachten en/of problemen waar u of het kind last van heeft of heeft gehad.
Sinds wanneer heeft het kind klachten/problemen. Wat is, denkt u, de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest.
Welke medicijnen gebruikt het kind momenteel?
Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk? (Bijv. zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden, pensionering)

Hebben zich de afgelopen tijd schokkende gebeurtenissen voorgedaan? (Bijv. verkeersongeval, (seksueel) geweld, scheiding, ziekte) Zo ja, geef daarvan een korte beschrijving.
Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn?

Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is.

Sommige zorgverzekeraars stellen een verwijzing door de huisarts als voorwaarde om voor vergoeding in aanmerking te komen. Wilt u dit bij uw zorgverzekeraar informeren en indien nodig de verwijsbrief meenemen bij het eerste consult?

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s)

en/of voogd.

Datum:

Plaats:

Therapeut

Handtekening:

Naam:

Cliënt

Handtekening*:

Naam:

Dit formulier kan op de volgende wijze opgestuurd worden:

Bij voorkeur via E-mail: Bestand opslaan en daarna als bijlage met een e-mail verzenden naar a.duinker@praktijkdebongerd.nl

2.	Of bestand opslaan, uitprinten en opzenden naar:

Praktijk de Bongerd t.a.v. Mw. A. Duinker

Kerkstraat 5

9479PK Noordlaren (gem. Haren)

ALGEMENE VOORWAARDEN PRAKTIJK DE BONGERD

1.	Deze betalingsvoorwaarden maken onderdeel uit van alle behandelingsovereenkomsten en worden voor of bij het sluiten van de behandelingsovereenkomst aan de cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger ter hand gesteld.

2.	De kosten van behandeling van minderjarigen worden in rekening gebracht aan en zijn verschuldigd door de wettelijke vertegenwoordiger(s).

3.	De behandelaar berekent de kosten van behandeling overeenkomstig de geldende tariefafspraken met de ziektekostenverzekering van cliënt of bij ontbreken hiervan een vóór aanvang van de behandeling vastgesteld tarief

4.	Afspraken dienen - indien noodzakelijk door overmacht - uiterlijk 24 uur voor de behandeling geannuleerd te worden. Anderzijds 48 uur of eerder. Bij het niet annuleren of bij annulering binnen 24 of 48 uur vóór de afspraak behoudt de behandelaar het recht de gereserveerde tijd in rekening te brengen. Dit zal doorgaans een bedrag ter hoogte van het consulttarief zijn.

6.	Wanneer de cliënt, c.q. diens wettelijke vertegenwoordiger, de behandelingsovereenkomst opzegt, vervallen nog te betalen rekeningen daarmee niet. Verzoeken om aan de behandeling gerelateerde informatie aan een andere behandelaar over te dragen, laten de verplichting tot betaling onverlet.

7.	Reclames kunnen slechts worden ontvangen, wanneer deze gemotiveerd schriftelijk worden ingediend binnen 14 dagen na de declaratiedatum. Bij gebreke hiervan wordt de declaratie als tussen partijen juist en vaststaand aangemerkt. Klachten hebben geen opschortende werking ter zake de betalingstermijn en -verplichting. Hetzelfde geldt voor klachten ingediend bij enige instantie.

8.	Alle betalingen dienen binnen 14 dagen na ontvangst van de declaratie door de cliënt te geschieden. De door de cliënt gedane betalingen strekken steeds ter afdoening van alle verschuldigde rente, schade, kosten en vervolgens van opeisbare declaraties die het langst open staan. Zelfs ingeval de cliënt of diens vertegenwoordiger vermeldt dat de voldoening betrekking heeft op een latere factuur.

9.	Voldoet de cliënt binnen 14 dagen na ontvangst van de betalingsherinnering wederom niet, niet deugdelijk of slechts gedeeltelijk aan zijn betalingsverplichting dan is de cliënt onmiddellijk in verzuim, zonder dat daartoe enige nadere ingebrekestelling is vereist en zijn de verschuldigde bedragen terstond opeisbaar. In dat geval is de cliënt aan de behandelaar de wettelijke rente verschuldigd, alsmede alle met de incasso van gedeclareerde bedragen gemoeide kosten (met inbegrip van de buitengerechtelijke incassokosten) die de behandelaar dan wel derden moeten maken om de vordering te incasseren, onverminderd het recht van de behandelaar om de volledige schade te vorderen.

10.	Bij betalingsachterstand is de behandelaar gerechtigd verdere behandeling op te schorten of te verlangen deze slechts te verrichten tegen contante betaling tenzij de hoogte van de betalingsachterstand en/of de aard van de behandeling zich hiertegen verzetten.

11.	Voor extra administratieve handelingen zoals het versturen van een betalingsherinnering maar ook, op verzoek van de cliënt, zoals bij verlies van de originele rekening, of noodzakelijk als gevolg van het niet juist of niet tijdig doorgeven van de goede - respectievelijk de veranderde personalia, voor het vervaardigen van een financiële overzichtslijst alsmede extra bank/giro-overmakingen als gevolg van verkeerde of dubbele betaling door cliënt en/of zijn verzekeringsmaatschappij, wordt een bedrag berekend van minimaal € 5,00. Er wordt slechts eenmaal een originele rekening uitgegeven, in alle andere gevallen ontvangt de cliënt een kopie- of duplicaatnota.

Informatiepakket

NoName

2012-06-01

P. Duinker